Aperçu en temps réel
Amiact — Générateur de mandat

Saisine du médiateur — pouvoir de représentation

Les zones en pointillé dans le document indiquent ce qu'il reste à compléter.

Vous (le mandant)
Votre représentant (mandataire)
Le médiateur saisi
Signature
Le mandat devra être imprimé puis signé à la main par le mandant (« Bon pour pouvoir ») et par le représentant (« Bon pour acceptation de pouvoir »). Pensez à joindre une copie de votre pièce d'identité.

Complétez les zones en pointillé pour débloquer le téléchargement.

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